Russian Belarusian English

В помощь врачу общей практики

«Диагностика депрессии, определение тактики лечения в общей медицинской практике»

Депрессия часто возникает у пациентов с соматическими заболеваниями, в т.ч. среди:

  • находящихся в соматических стационарах – у 33%;
  • с сахарным диабетом – у 27%;
  • с ИБС – у 15-20%;
  • перенесших инфаркт миокарда –у 40-45%;
  • с опухолями– у 33-42%.

Высокий риск депрессии у пациентов с после инсульта, паркинсонизмом, рассеянным склерозом, гепатитом.

Жалобы и симптомы депрессии

Проявления депрессии часто бывают похожи на обычные колебания настроения и сопровождаются большим количеством соматовегетативных нарушений (бессонница, утомляемость и т.д.). Пациенты предъявляют жалобы на соматические нарушения – боли в сердце или тяжесть в груди, слабость, плохой аппетит и снижение веса, запоры, неприятные ощущения в разных частях тела и т.д. Поэтому ни сам пациент, ни врач не воспринимают происходящее как депрессию и дают этому психологические объяснения – «просто устал», «расстроился», «общее недомогание», «обычные житейские неприятности», «просто нуждается в отдыхе», и т.д. Вопрос же о сниженном настроении не обсуждается, так как оно расценивается как нормальная реакция на изменение общего состояния. Поэтому большинству этих пациентов выставляются другие диагнозы – «вегето-сосудистая дистония», «нейроциркуляторная дистония», «астения» и т.д.

В то же время целенаправленный расспрос позволяет выявить наличие у пациента типичных основных проявлений депрессии:

  • сниженное, подавленное настроение (грусть, тоска, печаль, уныние и т.д.); которое не зависит от внешних обстоятельств и житейской успешности пациента («вроде бы в жизни ничего не менялось, а настроения нет»);
  • утрата способности получать удовольствие от того, что раньше его вызывало (ангедония);
  • снижение активности, энергичности, двигательная и мыслительная заторможенность.

К числу дополнительных симптомов депрессии относятся:

  • заниженная самооценка, идеи виновности, снижение уверенности в себе, трудность в принятии решений, несвойственные ранее;
  • пессимизм, обращенный в будущее – «ничего хорошего меня не ждет»;
  • мысли о смерти и нежелании жить, вплоть до планов суицида;
  • снижение аппетита и потеря массы тела;
  • расстройство сна в виде ранних утренних пробуждений;
  • снижение полового влечения;
  • боли в сердце, тахикардия, колебания артериального давления, запоры, сухость кожи и слизистых вследствие симпатикотонии.

Количество и выраженность перечисленных симптомов варьируют у разных пациентов и зависят от степени тяжести депрессии.

Определение наличия депрессивного состояния

До начала опроса для заполнения пациенту может быть предложена Короткая шкала для определения депрессии для врачей общей практики (Goldberg D. E.a., 1987) (Приложении 1).

У врача-терапевта вначале нередко возникает психологический барьер, поэтому во время беседы нужно находиться в открытой позе, убрать физические барьеры между собой и пациентом, стараться установить и поддерживать контакт глазами. Начинать нужно с открытых вопросов (Как…, что…), следить за невербальным поведением пациента, демонстрировать активное слушание (кивки, «ага»). Не следует давать советов «взять себя в руки», «выбросить из головы» и т.п.

Необходимо обратить внимание на особенности невербального поведения пациента – грустное лицо, потухший взгляд, малословие, тихий без модуляций голос, замедленность движений, безразличие к своему внешнему виду, стремление занимать как можно меньше места в пространстве, опущенная голова и взгляд в пол, мрачный юмор и т.д.

Для оценки депрессивного состояния врачу необходимо целенаправленно задать вопросы, направленные на ее выявление.

Обнаруживаете ли Вы у себя в последнее время:

  • снижение настроения? Если да – то с чем Вы это связываете?
  • потерю интереса к жизни и удовольствия от нее?
  • потерю уверенности в себе, необъяснимое чувство вины?
  • трудность в принятии решений?
  • двигательную и мыслительную заторможенность?
  • мрачные мысли о будущем?
  • мысли о бесцельности жизни?
  • плохой сон с ранними утренними пробуждениями?
  • сниженный аппетит?
  • неприятные ощущения, тяжесть в груди?

Получение 4 и более положительных ответов при условии, что такое состояние у пациента длится на протяжении 2 недель и более позволяет с высокой уверенностью говорить о наличии депрессии.

Для оценки тяжести депрессии нужно спросить, как пациент справляется с повседневными обязанностями:

  • при легкой депрессии пациент еще в состоянии справляться с повседневными и несложными профессиональными обязанностями;
  • при умеренной депрессии – только с простыми повседневными делами;
  • при тяжелой депрессии – не способен даже к самообслуживанию.

Таким образом, врач-терапевт может предположить наличие у пациента депрессии, оценить степень тяжести и поставить диагноз (предварительный), определить тактику действий и дать рекомендации.

Оценка суицидального риска у пациента с депрессией.

Всегда, даже при депрессиях небольшой тяжести, необходимо в указанной последовательности (от более «легких» к более «тяжелым») задать пациенту вопросы, направленные на оценку риска суицида:

  • Что плохого приносит Вам жизнь?
  • Приходят ли мысли о бесцельности жизни вообще?
  • Не возникало ли у Вас чувства, что жить не стоит?

Если ответы отрицательные, на этом можно остановиться. Если получен положительный ответ, следует продолжить:

  • Не было ли у Вас мыслей покончить с собой?
  • Если да, то обдумывали ли Вы, как это сделать?
  • Что сейчас удерживает Вас от самоубийства?
  • Знает ли кто-нибудь о Ваших чувствах и планах?
  • Не пробовали ли Вы прорепетировать свой план?

Положительные ответы на последние вопросы говорят о том, что риск суицида высок, и пациент нуждается в консультации врача-психиатра. Об этом следует проинформировать членов семьи пациента. К факторам, увеличивающим риск суицида, относятся мужской пол, наличие злоупотребления алкоголем или зависимости от него, тяжелые соматические заболевания, а также суицидальные попытки в прошлом.

Рекомендации пациенту с депрессией и его близким

После установления предварительного диагноза депрессии следует дать следующие рекомендации.

  1. Депрессия является проявлением болезни (это не лень, не «слабость характера», «излишняя впечатлительность» или безволие»), в то же время – поддающимся лечению и полностью обратимым. Близким не следует давать пациенту советов «взять себя в руки», «встряхнуться», «выбросить эти глупости из головы», «думать о хорошем» и т.п.
  2. Объяснить, что депрессия в значительном большинстве случаев хорошо лечится антидепрессантами. Антидепрессант в случае легкой и средней депрессии может назначить сам врач-терапевт. Для наступления его эффекта необходимо 2-4 недели ежедневного приема, без пропусков. Антидепрессанты не вызывают зависимости.
  3. Самолечение с помощью алкоголя или стимуляторов (крепкий кофе, чай, курение) или барбитуратов неэффективно и опасно.
  4. Предложить составить список занятий, которые ранее доставляли или теперь доставляют пациенту удовольствие (независимо от их практической полезности) и ежедневно их совершать.
  5. Предложить составить список дел, при совершении которых пациент чувствует себя наиболее уверенно и ежедневно выполнять их.
  6. Запретить пациенту действовать на основании его пессимистических представлений и чувства вины – например, оставить работу, учебу, расторгнуть брак, раздать свое имущество, каяться в церкви и т.д.
  7. При согласии пациента и при отсутствии необходимости консультации врача психиатра назначить антидепрессант согласно прилагаемым схеме и таблице.
  8. При необходимости можно посоветовать обратиться к врачу-психиатру либо психотерапевту, что может быть сделано и анонимно. Лучше всего направить пациента к конкретному врачу-специалисту.

Тактика помощи при депрессии

Тактика помощи при депрессии описана в прилагаемой схеме.

При выявлении легкой депрессии отсутствии суицидальных намерений необходимо предлагать пациенту фармакотерапию (антидепрессанты может назначить врач-терапевт или врач общей практики без консультации с врачом-психиатром (психотерапевтом), а также психотерапевтическую и психологическую помощь.

При выявлении депрессии средней степени необходимо рекомендовать пациенту консультацию врача-психиатра или врача-психотерапевта, предлагать психотерапевтическую и психологическую помощь, при отсутствии суицидальной настроенности и психотических симптомов можно проводить фармакотерапию (антидепрессанты), но постоянно рекомендовать пациенту консультацию врача-психиатра.

При выявлении тяжелой депрессии, психотических симптомов, суицидальных намерений врачу терапевтического профиля необходимо направить данного пациента к врачу-психиатру или при отсутствии врача-психиатра принять меры (вызвать бригаду скорой помощи) по помещению данного пациента в психиатрический стационар.

Приложение

Короткая шкала для определения депрессии для врачей общей практики (Goldberg D. et al., 1987)

Депрессия

 

да

нет

1. Ощущаете ли Вы потерю энергичности?

   

2. Испытываете ли Вы утрату интересов?

   

3. Испытываете ли Вы утрату уверенности в себе?

   

4. Чувствуете ли Вы собственную беспомощность?

   

Если Вы положительно ответили хотя бы на один из перечисленных вопросов, продолжите отвечать на следующие:

5. Испытываете ли Вы трудности при концентрации внимания?

   

6. Есть ли у Вас потеря веса (вследствие плохого аппетита)?

   

7. Бывают ли у Вас ранние пробуждения?

   

8. Чувствуете ли Вы заторможенность?

   

9. Хуже ли Вы чувствуете себя по утрам?

   

Интерпретация результатов: за каждый положительный ответ дается один балл.

Состояние депрессии – при наличии хотя бы 3 баллов.

При повышении количества баллов вероятность наличия депрессивных расстройств резко возрастает.

Таблица. Схема назначения антидепрессантов

Лекарственное средство (группа)

Дозировка

Побочные эффекты

Основные противопоказания. Меры предосторожности

Средний срок лечения депрессии до 6 месяцев.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - СИОЗС

 

Общие для всех СИОЗС основные побочные эффекты: снижение аппетита, сонливость, бессонница, тревожное возбуждение, необычные сновидения, снижение концентрации внимания, головокружение, тремор, головная боль, тошнота, запор, понос, рвота, сухость во рту, сексуальная дисфункция (женщины - снижение либидо, аноргазмия, мужчины - нарушения эякуляции)

Смотри примечание 1.

Пароксетин (СИОЗС)

Начальная доза - 10-20 мг 1 раз в день, утром во время еды. При недостаточном эффекте после 4 недель приема - до 40 мг в сутки (до 50 мг)

Общие для СИОЗС

Смотри примечание 1.

Сертралин (СИОЗС)

Начальная доза – 25-50 мг в сутки. Средняя доза - 50 мг 1 раз в день (максимум 200 мг в сутки)

Общие для СИОЗС

Смотри примечание 1.

Нестабильная эпилепсия

Эсцитолапрам (СИОЗС)

Начальная доза 5-10 мг 1 раз в день. Средняя доза - 10 мг 1 раз в сутки (до 20 мг в сутки)

Общие для СИОЗС

Смотри примечание 1. Удлинение интервала QT в анамнезе или синдромом удлиненного интервала QT, прием лекарственных средств, удлиняющих интервал QT.

Флуоксетин

 (СИОЗС)

Начальная доза – 10 мг 1 раз в день 1 неделю утром, затем 20 мг в день. При недостаточном эффекте после 6 недель - до 40 мг

Пожилые: начальная доза – 10 мг 1 раз в день, затем до 20 мг

Общие для СИОЗС, а также изменения аппетита, нарушения гемостаза у пациентов, принимающих аспирин и другие НПВП, низкие уровни натрия

Осторожность при судорогах в анамнезе,

не сочетать с варфарином (может увеличить риск кровотечения). Может увеличить уровни ТЦА, антипсихотиков и бета-блокаторов.

Осторожность при  сочетании с тамоксифеном, кодеином и трамадолом

Флувоксамин (СИОЗС)

Начальная доза - 50 мг или 100 мг 1 раз в сутки вечером (средняя доза - 100 мг)

Повышение до 300 мг.

Дозы более 150 мг в сутки на 2 и более приема

Общие для СИОЗС, а также анорексия, диспепсия, неприятные ощущения в эпигастральной области; психомоторное возбуждение, чувство страха, тремор.

незначительное уменьшение ЧСС, ощущение сердцебиения, тахикардия,

повышенное потоотделение.

Выраженные нарушения функции печени.

Осторожность при судорогах в анамнезе,

не рекомендуется употребление алкоголя.

Трициклические антидепрессанты -ТЦА

 

Общие для всех ТЦА основные побочные эффекты: седативный эффект, нарушение внутрисердечной проводимости, аритмия, тахикардия, агранулоцитоз, ортостатическая гипотензия (риск падения), затрудненное мочеиспускание, тошнота, увеличение массы тела, сексуальная дисфункция, затуманенное зрение,

Общие для всех ТЦА противопоказания: Недавно перенесенный инфаркт миокарда;

тяжелые нарушения функции печени и почек; нарушения проводимости миокарда, аритмия, задержка мочевыделения, глаукома.

Общие для всех ТЦА предостережения:

Передозировка препарата может привести к судорогам, аритмии сердца, нарушению дыхания, коме или смерти.

Кломипрамин

(ТЦА)

Начальная доза – 75 мг (по 25мг 2-3 раза в сутки).

Повышение на 25 мг за 3-4 дня до 100-150 мг в сутки к концу 2 недели. (максимум – 250 мг в сутки).

Пожилые:

начальная доза – 10 мг в сутки, до 30–50 мг в день (до 75 мг)

Общие для ТЦА, а также слабость, увеличение аппетита, сухость во рту, диспепсия, повышение АД, дезориентация, галлюцинации, тромбоцитопения, пурпура.

Общие противопоказания и предостережения.

Мапротилин (ТЦА)

Начальная доза – 25 мг, повышение на 25 мг в неделю до 75 мг (до 150 мг в сутки, в стационаре - 225 мг).

Пожилые:

начальная доза - 10 мг, повышение на 10-25 мг в неделю (максимум 75 мг).

Общие для ТЦА, а также алопеция, кошмарные сновидения, повышенный риск судорог

Общие противопоказания и предостережения, а также эпилепсия, алкогольная интоксикация, отравления снотворными, анальгетиками, психотропными средствами.

 

Амитриптилин (ТЦА)

Начальная доза – 25 мг перед сном. Минимальная эффективная доза - 75 мг в сутки.

Повышение на 25–50 мг в неделю до 100–150 мг в сутки (до 300 мг).

Пожилые люди:

начальная доза – 25 мг перед сном, до 50–75 мг в день (до 100 мг)

пролонгированная акатизия, повышенный риск судорог.

Общие противопоказания и предостережения.

Венлафаксин (антидепрессант двойного действия)

Начальная доза - 75 мг в сутки (по 37.5 мг 2 раза в день). Повышение - до 150 мг/сут, при необходимости - до 225 мг/сут. Увеличение на 75 мг/сут - через 2 недели и более (не менее 4 дней).

Свыше 225 мг/сут -  в стационаре.

седативный эффект, сонливость, головная боль, тошнота, желудочно-кишечные расстройства, изменения аппетита, сексуальная дисфункция, тахикардия, ринит, повышение аппетита

Общие противопоказания, а также маниакальные состояния в анамнезе.

Примечание 1. Не назначать любые антидепрессанты вместе с другими трициклическими антидепрессантами (амитриптилин, кломипрамин, мапротилин), а также в период менее 14 дней до и после их применения.

Примечание 2. Подробное описание лекарственных средств смотрите в инструкциях по их применению.